Возможно ли безопасное выполнение трансабдоминальной преперитонеальной паховой герниопластики единым лапароскопическим доступом?

Цель
Впервые представить серию трансабдоминальных предперитонеальных (TAPP) паховых герниопластик выполненных через единый лапароскопический доступ (LESS)
Пациенты и Методы
art9-1
С Июня до Декабрь 2011 впервые были выполнены шесть трансабдоминальных предперитонеальных (TAPP) паховых герниопластик единым лапароскопическим доступом (LESS) в больнце университета Красного Креста в Curitiba, штат Parana, Бразилия. Платформа SITRACC (EDLO, Бразилия) использовалась в 5 случаях, в то время как Платформа SILS (Covidien, США) использовалась в одном случае. Все пациенты были мужчинами; их возраст колебался от 18 лет до 45 лет. У пятерых были диагностированы NYHUS II грыжи, и у одного NYHUS IIIa грыжа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее время операции составило 44 минуты. Ни в одном из случаев не потребовалось введение дополнительного троакара или конверсии к обычной лапароскопической процедуре. Все пациенты были выписаны в течение 24 часов.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Выполнение трансабдоминальной преперитонеальной (TAPP) паховой герниопластики единым лапароскопическим доступом возможно и безопасно. Методика дает новые возможности в области безрубцовой хирургии, а также является новой техникой выполнения операции, которая принесет пользу нашим пациентам.

Ключевые слова: Минимально Инвазивная Хирургия. ТАПП. LESS. Паховая герниопластика. SITRACC.

ВВЕДЕНИЕ

В 1987 эндовидеохирургия и концепция минимальной инвазивности в хирургии, выгоды от меньшего дискомфорта, менее выраженных метаболических изменений, более быстрого восстановления, и хороших костетических последствий были продемонстрированы широкому хирургическому сообществу методика быстро распространилась во все операционные мира.

Не прекращающаяся с тех пор работа по улучшению ­оборудования и инструментов, используемых в эндохирургии позволили выполнять все более сложные процедуры минимально инвазивными методами.

За этот период появились новые технологии и подходы, это и транслюменальная эндоскопическая хирургия (эндохирургия через естесственные отверстия организма), хирургия единым лапароскопическим доступом (LESS) и другие.

В последнее время доступны несколько платформ, позволяющих выполнять лапароскопические вмешательства единым доступом. Мы использовали две из них: это платформа SITRACC (Single Trocar Access) представляющая собой многоканальный одноразовый троакар (производитель EDLO, Бразилия – рис.1), с которым используются инструменты, специально разработанные для этого устройства, и платформа SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery производитель Covidien, США).

Лапароскопическая хирургия через единственный разрез (LESS), появилась как несколько измененная альтернатива транслюменальной эндоскопической хирургии через естесственные отверстия (NOTES).

Для выполнения операции предлагалось одно многоканальное портирующее устройство вставляемое в единственный разрез и через которое в операционное пространство вводились специальные инструменты. С использованием этого метода сейчас выполняются разнообразные операции – от холецистэктомии до бариатрических операций. (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16)

Данная работа представляет начальный опыт применения технологии выполнения трансабдоминальной предперитонеальной лапароскопической герниопластики с использованием единого лапароскопического доступа.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Протокол был одобрен комитетом по этике университетского госпиталя Красного Креста в Positivo. С Июня по Декабрь 2011 первые шесть трансабдоминальных препериторенальных паховых герниопластик были выполнены методом LESS в госпитале университета Красного Креста, в Curitiba, Parana, Бразилия.

Платформа SITRACC® (EDLO, Бразилия) использовалась в пяти операциях. Это новое устройство состоит четырех канального троакара, через который вводятся специально разработанные гибкие инструменты и эндоскоп диаметром 5 мм. Изгибающиеся зажимы, ножницы, крючки и клипаппликатор были специально разработаны для этого метода. В шестом случае была применена трехканальная платформа SILS® поставляемая Covidien (США).

Все пациенты были мужчинами; их возраст колебался от 18 до 45 лет.
У пятерых пациентов была односторонний NYHUS II паховая грыжи; у одного была NYHUS IIIа грыжа.

art9-2
Всем пациентам было выполнена классическая трансабдоминальная предбрюшинная паховая герниопластика (TAPP) с использованием легкой полипропиленовой сетки закрепленной с помощью системы эндофиксации Protack® (произведенные Covidien, США), рисунки 2a, b, c.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее хирургическое время составило 44 минуты. Необходимости в применении дополнительных троакаров не возникло.
Все пациенты были выписаны из больницы в течение 24 часов со стандартными анальгетиками.
Все пациенты были осмотрены через одну неделю и через один месяц после операции.
Серьезных жалоб на послеоперационное состояние не предъявлялось.
art9-3
Осложнений при заживлении оперционной троакарной раны, как и ранних рецидивов грыжи не наблюдалось.
Косметический результат пациенты считали хорошим.(Рисунок 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Как было отмечено выше, в последнее время годы интерес к новым, минимально агрессивным подходам в хирургии растет повсеместно.
Преимущества минимально инвазивных методов с наименьшим количеством мест доступа, подобных упомянутым – это уменьшение болевого воздействия, более быстрое восстановление, и хороший косметический эффект (после операции не остается заметных рубцов), отсутствие неудобств после транслюменальных вмешательств. Некоторые проблемы с доступом, ориентацией и близость внутренних органов при выполнении NOTES, а так же риск инфекции делает эту методику менне предпочтительной.
LESS может считаться методикой выбора при абдоминальных минимально инвазивных вмешательствах, косметические последствия которых важны для пациентов.
Wheeless признан первым, кто использовал принципы хирургии единым доступом. В 1969 им было выполнено лигирование труб этим способом (17).

После периода некоторого забвения методика LESS вновь вызвала интерес у хирургов в 2007, когда Zhu опубликовал свой первый опыт использования пупочного рубца в качестве единственного места доступа в брюшнную полость. Zhu выполнил фенестрацию печеночной кисты в сочетании с исследованием брюшной полости и аппендэктомией, и назвал эту новую технику TUES (Трансумбиликальная Эндоскопический Хирургия).(18,19,20)

В Бразилии в 2007 году первая новаторская попытка разработать свою платформу для хирургии единственным доступом привела к появлению платформы названной SITRACC (Доступ через Единственный Троакар). Троакар SITRACC (EDLO, Бразилия), имеет четыре рабочих канала (три 5 мм и 10 мм или четыре 5 мм). После исследований на экспериментальных животных, были выполнены первые холецистэктомии с применением SITRACC у людей, что было отражено в публикациях в 2008 и 2009. (21,22,23)

В 2010 Ishikawa и соавт. (24) сообщили о выполнимости лапароскопической герниопластики, с использованием техники TAPP, и Agrawal и соавт.(25) выполнили лечение грыжи полностью экстраперитонеально, применив TEP технику, оба использовали многопортовые троакары.

Главная проблема, которую приходится преодолевать хирургам, является необходимость работать с инструментами параллельно единственной оси. Решением этой проблемы стала разработка гибких инструментов с изгибающейся периферической рабочей частью, которые позволяли достигнуть некоторой триангуляции, хотя, по сравнению с обычной лапароскопической хирургией, и ограниченой (26,27).

Манипулирование инструментами, даже приспособленными к LESS, очень затруднительно, поскольку движение одного инструмента может осуществляться только параллельно оси движения остальных инструментов. Для операции требуется команда обученных и опытных хирургов. Стабильность поля обзора так же крайне важно. Настоятельно рекомендуется использование оптики с углом зрения по крайней мере 30 градусов, т.к. это обеспечивает лучшую визуализацию оперируемого объекта.

Обучение требует терпения и настойчивости, т.к. это не просто измененная лапароскопия, а скорее новый подход.

Практика на курсах с экспериментальными животными, так же как и тренировка на симуляторах крайне важны для достижения хороших стабильных результатов при операциях у человека.

Поскольку нами не было выполнено большой серии операций с использованием этого хирургического подхода, с публикацией результатов и обсуждением международным хирургическим сообществом, мы можем только говорить опираясь на наши предварительные данные, которые предполагают, что LESS – является разумным выбором среди минимально инвазивных процедур, со всеми связанными с ними преимуществами: лучший эстетический результат операции, меньшие болевые ощущения и более быстрое возвращение к рутинной активности (28)

Возможность выполнения лапароскопической операции с использованием методики единого доступа (Single Port Access, LESS) должна рассматриваться как часть хирургического оснащения операционной, состоящего из открытой хирургии, эндовидеохирургии и NOTES.

Уникальность каждого пациента вынуждает хирурга определять идеальный хирургический подход, чтобы максимизировать безопасность, получая лучшие оперативные и эстетические результаты.

ТАПП герниопластика по методике LESS также может быть показана пациентам с необходимостью в одновременной паховой и пупочный герниопластике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика с использованием единого лапароскопического доступа (LESS) выполнима и безопасна, и представляет собой новый значимый выбор в арсенале хирурга. Эта новая техника и должна быть сопоставлена с обычными лапароскопическими техниками в контролируемых клинических исследованиях.

Источник:: https://www.endosurgical.ru/art9-tapp-less.html

Просмотров: 645

Автор: Шевчук Виталий

Дата: Суббота, 18 Января 2014

Сетки для грыж

Партнёры
    Купить можно в следующих городах: Киев, Харьков, Днепропетровск, Донецк, Луганск, Одесса, Запорожье, Львов, Ужгород, Кировоград, Кривой Рог, Херсон, Полтава, Черкассы, Чернигов, Черновцы, Николаев, Ивано Франковськ, Хмельницкий, Суммы