Опыт применение повязок с технологией Safetac

Современные аспекты местного лечения хронических ран

нижних конечностей у больных сахарным диабетом

Публикация в журнале "Научно-практический медицинский журнал" №4

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН 2005 год

 

В.Н. Храмилин, Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова,

кабинет «Диабетическая стопа», Москва

 

Поражение нижних конечностей у больных са-

харным диабетом (СД) представляет серьезную меди-

ко-социальную проблему. Этиологическая основа раз-

вития язвенных дефектов стоп у больных СД довольно

многочисленна. Ниже представлен неполный список

патологических состояний, ведущих к формированию

хронических ран нижних конечностей как у больных

СД, так и без такового. Наиболее частой этиологи-

ческой составляющей формирования хронических ран

нижних конечностей у больных СД являются перифе-

рическая полинейропатия в сочетании с травмой и

возможным вторичным инфицированием, в ряде слу-

чаев имеется этиологически значимая хроническая

артериальная недостаточность нижних конечностей.

Нередко причиной формирования хронических ран

нижних конечностей является хроническая венозная

недостаточность нижних конечностей, как самостоя-

тельно, так и в сочетании с нейропатией и хрониче-

ской артериальной недостаточностью нижних конеч-

ностей, что приводит к формированию язв смешанной

этиологии. Онкологические заболевания, системные

заболевания соединительной ткани и ряд других со-

стояний не являются специфическими причинами раз-

вития язвенной патологии нижних конечностей у

больных СД.

Возможные причины образования хронических ран

у больных СД

 Травма

 Нейропатия

 Хроническая артериальная недостаточность ниж-

них конечностей

 Хроническая венозная недостаточность нижних

конечностей

 Заболевания крови (полицитемия, лейкемия, тром-

боцитопения, серповидно-клеточная анемия)

 Системные заболевания соединительной ткани

 Липоидный некробиоз

 Васкулиты

 Эмболии

 Болезнь Бюргера

 Злокачественные опухоли (Саркома Калоши, мела-

нома, базально-клеточная карцинома, метастазы)

 Микозы

 Лекарственные реакции

 Пиодермия, рожистое воспаление

 Артериальная гипертензия

 Недостаток витамина В12

Хронической принято считать рану, существующую

более 4 нед. без признаков активного заживления; ис-

ключение составляют обширные раневые дефекты с

признаками активной репарации. Как правило, усло-

виями формирования хронической раны являются по-

вторяющаяся травма (например, нейропатические яз-

вы стоп у больных СД), ишемия (нейроишемические и

ишемические формы синдрома диабетической стопы),

наличие хронической персистирующей местной ин-

фекции, избыточная продукция протеаз в ране и сни-

женная активность факторов роста [5].

 

У больных СД преобладающее количество язвенных де-

фектов стоп имеет этиологической составляющей сочета-

ние травмы, нейропатии с последующим присоединением

инфекции, что является классической основой развития

синдрома диабетической стопы. Роль ишемии, как одного

из ведущих этиологических факторов развития хрониче-

ских ран у больных СД во многом преувеличена и носит

ограниченный характер. Основой лечения хронических

ран нижних конечностей у больных СД является до-

стижение компенсации углеводного обмена. В большин-

стве случаев необходима коррекция проводимой сахарос-

нижающей терапии, а при развитии инфекционных ос-

ложнений и ишемических поражений требуется перевод

на инсулинотерапию. Лечебная стратегия включает кон-

троль гликемии, средства патогенетической терапии, раз-

грузку пораженной конечности, антибактериальную тера-

пию, коррекцию ишемии и местное лечение.

В зависимости от этиологии раны строится концепция

патогенетической терапии. Так, для нейропатической язвы

патогенетической терапией будет обеспечение полной

разгрузки раны, для гипертонической язвы - достижение

нормального уровня артериального давления, для ишеми-

ческой и нейроишемической язвы - купирование призна-

ков хронической артериальной недостаточности нижних

конечностей. Несмотря на различные подходы патогене-

тической терапии, принципы местного лечения хрониче-

ских ран нижних конечностей во многом схожи.

В настоящее время взгляды на тактику местного ведения

хронических ран претерпели значительную эволюцию. С

исторических позиций, в местной терапии хронических

язвенных дефектов выделяют три основных этапа [6].

Первый этап начался более 30 лет назад, когда впервые

была сформулирована теория влажного заживления ран,

которая в настоящее время определяет тактику разработки

и практического применения перевязочных материалов.

Второй этап начался около 10 лет назад и длится по на-

стоящее время. Применение продуктов генной инженерии

определило переход на следующую ступень развития. Был

сформулирован так называемый метод активной терапии

хронических ран, который включал топическое примене-

ние факторов роста и биосинтетических аналогов кожи.

Одной из последних перспективных и экономически при-

влекательных разработок стало появление на российском

рынке повязки Promogran. Данный продукт представляет

собой комбинацию из коллагена и окисленной регенери-

рованной целлюлозы. Действие основано на связывании

избыточного количества протеаз в ране. Снижение актив-

ности металлопротеиназ способствует уменьшению инак-

тивации факторов роста и повышению их активности.

Кроме того, имеющийся в повязке коллаген стимулирует

процессы репарации, а окисленная регенерированная цел-

люлоза является еще и местным гемостатическим факто-

ром. Эффективность Promogran в лечении хронических

ран нижних конечностей у больных СД подтверждена

рядом исследований [8,15].

Третий этап. Несколько лет назад была сформулирована

теория обработки «основания раны» «Wound Bed

Preparation» [6].

 

«Wound Bed Preparation» - стратегия обработки «осно-

вания раны» с целью перевода хронической раны в

острую и удаления как некротического компонента,

состоящего из некротической ткани, так и фенотипи-

чески измененных клеток края и основания раны и

продуцируемого ими экссудата.

Именно обработка дна раны способствует переводу

хронической раны в состояние острой и лежит в осно-

ве активации эндогенных процессов регенерации тка-

ней. Необходимость подобной агрессивной обработки

диктуется рядом причин. Прежде всего, наличие нек-

ротических тканей и пленки фибрина является потен-

циальным субстратом развития инфекционных ослож-

нений. Кроме того, клеточные линии, находящиеся в

крае хронической раны, претерпевают фенотипичную

трансформацию, ведущую к нарушению процессов

регенерации. Было обнаружено фенотипическое изме-

нение клеток краевой зоны и дна ран, выражающееся в

ареактивности клеток к действию цитокинов, факто-

ров роста, снижение митотической активности. Экссу-

дат, продуцируемый фенотипически измененными

клетками, ингибирует пролиферацию и функцио-

нальную активность кератиноцитов и фибробластов и

содержит протеазы, разрушающие экстрацеллюляр-

ный матрикс и факторы роста.

В настоящее время появились новые высокотехноло-

гичные перевязочные материалы, применение кото-

рых, без сомнения, способствует ускорению заживле-

ния хронических ран. Однако применение этих

средств без предварительной обработки раны малоэф-

фективно. Преимущественно используются 3 основ-

ных способа обработки раны: хирургический, аутоли-

тический и химический. Классическая хирургическая

обработка должна включать удаление не только нек-

ротических тканей, но иссечение краев раны, содержа-

щих фенотипически измененные клетки. Но проведе-

ние полноценной хирургической обработки не всегда

возможно и целесообразно, в частности, в условиях

наличия мягкого некроза и при нейроишемических

поражениях. Местная энзимотерапия имеет ряд недос-

татков, таких как высокая стоимость, необходимость

частых перевязок, малая доступность селективных

протеаз, высокая частота развития контактного дерма-

тита и экземы. Аутолиз осуществляется в основном за

счет местного использования гидрогелей. К «мину-

сам» данной тактики следует отнести высокую стои-

мость, относительно низкую скорость очистки, огра-

ниченную эффективность, риск инфекционных ос-

ложнений и ограниченное применение при нейроише-

мических формах синдрома диабетической стопы. Тем

не менее, следует отметить высокую селективность

аутолиза и доказанную клиническую эффективность.

Существует метод ультразвуковой кавитации ран, ос-

нованный на местном применении низкочастотного

ультразвука, позволяющий совместить его антибакте-

риальное действие и процесс механической очистки

раны. Ультразвук обладает целым рядом очевидных

преимуществ. При его использовании возможно про-

ведение минимально инвазивной обработки раны (ща-

дящая ультразвуковая некрэктомия). Глубокая дезин-

фекция раны, благодаря бактерицидному действию

ультразвука, в сочетании с активным дренажом раны

способствует ее очищению в более короткий срок.

Кроме того, к несомненным преимуществам УЗК сле-

дует отнести безболезненность обработки, отсутствие

местного раздражающего действия, минимальные за-

траты времени на обработку (30-60 с/см2) и возмож-

ность проведения стационарного и амбулаторного лече-

ния благодаря мобильности используемого оборудования.

Указанный метод полностью отвечает современным пред-

ставлениям ведения хронических ран.

Ультразвуковая кавитация позволяет сократить длитель-

ность экссудативной фазы и ускорить переход раны в ста-

дию грануляций, способствует снижению частоты инфек-

ционных осложнений и, как следствие, необходимость

госпитализаций и хирургических вмешательств [1].

Тем не менее, полноценная и быстрая эпителизация хро-

нических ран во многом определяется грамотным приме-

нением современных перевязочных материалов. В про-

цессе становления теории влажного заживления были раз-

работаны принципы местного ведения ран, а именно: от-

каз от цитотоксичных антисептиков, проведение щадящей

обработки, обеспечение адекватного дренажа и сохране-

ние влажной среды в ране.

Современные перевязочные материалы должны отвечать

следующим требованиям (по Winter с изменениями) [17]:

 Атравматичность

 Обеспечение влажного заживления ран

 Препятствие вторичному инфицированию раны

 Обеспечение адекватного дренажа

 Создание идеального микроклимата для заживле-

ния раны (газообмен, термообмен)

 Возможность анатомического моделирования

 Гипоаллергенность

 Экономическая эффективность.

Выбор перевязочного материала определяется типом ра-

ны, отсутствием или наличием местного воспаления, ко-

личеством экссудата и фазой раневого процесса.

Смена перевязочного материала должна быть безболез-

ненной и атравматичной в плане повреждения растущего

эпителия, грануляций и интактной кожи по краю раны.

Современный перевязочный материал помимо атравма-

тичности должен обладать высокой абсорбирующей спо-

собностью в сочетании с предотвращением избыточной

мацерации краев раны. Кроме того, важно обеспечение

адекватного газо- и термообмена, препятствие вторично-

му инфицированию раны.

Особого внимания заслуживает вопрос атравматичности и

безболезненности смены повязок. Интересны данные ме-

ждународного исследования по уходу за ранами [11]. В 11

странах Европы и Северной Америки было проведено

исследование с целью определить основные вопросы, ин-

тересующие врачей при выборе способов и средств лече-

ния ран, и основные требования к смене повязок. Из 14

657 анкет были заполнены 3 918 (27%). Исследование по-

казало, что основными требованиями к смене повязок бы-

ли предотвращение травмы и безболезненность перевязок

 

Понятие атравматичности широко варьирует.

Своего рода стандартом атравматичности являются

перевязочные материалы, изготовленные по техноло-

гии Safetac® (Mepilex®, Mepilex®Border, Mepitel® -

Molnlycke Health Care). Safetac® - это запатентованная

технология мягкого силиконового покрытия. Повязки

с технологией Safetac® сводят к минимуму травмати-

зацию тканей и боль при смене повязок. Перевязочные

средства изготовленные по технологии Safetac® про-

демонстрировали свое преимущество, обеспечивая

минимальную травматизацию раны и окружающей

рану кожи, в сочетании с минимизацией болевого син-

дрома при смене повязок [4,9,12].

Силиконовый слой Safetac® исключительно мягок, что

позволяет моделировать повязку согласно анатомиче-

ской области, создавая обширную зону эффективного

контакта с кожей. При приложении обычного усилия

для снятия повязки мягкий силиконовый слой пере-

распределяет его по обширной поверхности кожи под

повязкой. Благодаря этому во время снятия повязки с

технологией Safetac® порог отрыва эпидермиса и бо-

левой порог не достигаются. Это означает, что по-

вреждение окружающей рану кожи и боль при смене

повязки будут минимальными.

Еще одной особенностью технологии Safetac® являет-

ся предотвращение мацерации краев раны. Гидрофоб-

ное силиконовое покрытие обеспечивает плотный

контакт с кожей и раневой поверхностью, что преду-

преждает высушивание поверхности раны и прилипа-

ние к ней абсорбирующего материала, обеспечивает

проникновение экссудата в сорбирующий слой в слу-

чае применения Mepilex®, Mepilex®Border, или во вто-

ричную повязку при использовании Mepitel®. Обрат-

ного выхода жидкости на участки кожи по краю раны

не происходит, тем самым предотвращается развитие

мацерации.

Mepilex® представляет собой повязку на основе поли-

уретановой губки с технологией мягкого силиконово-

го покрытия Safetac®. Повязка обладает всеми пере-

численными свойствами, характерными для техноло-

гии Safetac®. Следует отметить возможность длительного

нахождения на ране до 5-7 дней. Mepilex® был признан

оптимальной повязкой для лечения различных форм син-

дрома диабетической стопы [10].

Особый интерес заслуживает Mepitel®, представляющий

собой повязку из полиамидной сетки, покрытой мягким

силиконом Safetac®. Особенностями повязки является сет-

чатая структура, обеспечивающая адекватный и полно-

ценный дренаж из раны, благодаря плотному контакту с

кожей и раневой поверхностью, повязка может нахо-

диться на ране длительно, до 7-10 дней, при условии регу-

лярной смены сорбирующей вторичной повязки. Момент

смены Mepitel® определяется «загрязнением» пор, что

приводит к нарушению пассажа экссудата. Следует отме-

тить возможность нанесения лекарственных препаратов

местного действия непосредственно на повязку, что обес-

печивает их равномерное местное распределение. Учиты-

вая возможность длительного нахождения на ране и, сле-

довательно, малую кратность перевязок, минимизацию

болевых ощущений при смене повязки, особенно актуаль-

но применение Mepitel® в лечении ожогов и последующей

аутодермопластике. Помимо всего сказанного, местное

использование Mepitel® уменьшает частоту образования

рубцов. Так как для адекватной работы повязки необхо-

дим плотный контакт с поверхностью, использование

Mepitel® ограничивается относительно ровными анато-

мическими областями. Эффективность Mepitel® и

Mepilex® подтверждена целым рядом клинических ис-

следований [2-4,7,12-14,16].

Мы имеем некоторый опыт местного применения указан-

ных перевязочных материалов, которые использовались

для местного лечения нейропатических и нейроишемиче-

ских язвенных дефектов стоп у больных с синдромом

диабетической стопы в условиях амбулаторной практики,

а также у пациентов с сахарным диабетом с трофическими

язвами иной этиологии.

Ниже представлен ряд клинических случаев, демонстри-

рующих эффективность применения указанных перевя-

зочных материалов.

 

 

 

Пациентка 3., 73 лет. Диагноз: сахарный диабет типа

2, средней тяжести, субкомпенсация. Диабетическая

периферическая полинейропатия. Облитерирующий

атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроничес-

кая артериальная недостаточность нижних конечно-

стей 2В ст. Хроническая венозная недостаточность

нижних конечностей. Трофическая язва левой голени

смешанной этиологии 1 С ст. по U. Texass. Из сопут-

ствующей патологии заслуживает внимания базально-

клеточная карцинома левого крыла носа. Биопсия ис-

ключила онкологический характер раны голени. Рана

смешанной этиологии: сочетание венозной, артериальной

недостаточности, нельзя исключить паранеопластический

характер раны.

Ведение раны осложнилось аллергической реакцией на

гидроколлоидные повязки, местное применение полиуре-

тановых губок вызвало значительную мацерацию краев

раны (рис. 2). После начала использования Mepilex® зона

мацерации значительно сократилась, рана гранулирует,

активная краевая эпителизация (рис. 3,4) и полная эпите-

лизация (см. рис. 5).

 

 

Пациентка X, 72 лет. Диагноз: сахарный диабет типа 2,

средней тяжести, субкомпенсация. Диабетическая пе-

риферическая полинейропатия. Облитерирующий ате-

росклероз артерий нижних конечностей с сохранным

магистральным кровотоком. Рожистое воспаление ко-

жи правой голени, буллезно-некротическая форма.

Обширный язвенно-некротческий дефект правой голе-

ни 1 Д ст. по UТ

Первично выполнена некрэктомия. Изначально с целью ауто-

литического очищения раны перевязки с Normgel®. Далее с

учетом выраженного болевого синдрома рана велась с при-

менением Mepitel®, частота смены - 1 раз в неделю. Вто-

ричная повязка марлевые салфетки, поверх сетчатой повязки

наносили Левомеколь, кратность смены вторичной повязки 1

раз в 2 дня. Серия снимков 6-9 (снимки сделаны с разных

ракурсов). Полная эпителизация за 3 мес. (рис. 9)

 

 

 

Пациентка К., 71 год. Диагноз: сахарный диабет типа 2,

средней тяжести, декомпенсация. Диабетическая пери-

ферическая полинейропатия. Облитерирующий атеро-

склероз артерий нижних конечностей. Хроническая ар-

териальная недостаточность нижних конечностей 2А ст.

Синдром диабетической стопы нейроишемическая фор-

ма, послеоперационная рана левой стопы 2Д ст. по UT

(состояние после ампутации 2 пальца правой стопы по

поводу диабетической гангрены).

На рис.10 состояние на момент первичного обращения,

развитие некрозов 1 и 2 пальцев правой стопы было

спровоцировано травмой обувью. Зона некрозов нарас-

тала, было проведено оперативное лечение в объеме ре-

зекции 1 пальца и экзартикуляции 2 пальца. Послеопе-

рационная рана представлена на рис. 11. Ведение раны с

использованием Melgisorb® в сочетании с Mepilex®, достигнута

полная эпителизация через 65 сут. (рис. 12 и 13).

Однако, несмотря на появление новых средств местной тера-

пии ран, положительный результат зачастую может быть дос-

тигнут только при соблюдении мулътидисциплинарного под-

хода, а именно при совместном ведении пациентов ангиохи-

рургами, ортопедами, общими хирургами, кардиологами. В

этой связи очевидна необходимость четкого и скоординиро-

ванного подхода в ведении подобного контингента пациентов.

Хотелось бы процитировать Девида Армстронга «...ключевым

вопросом остается не то, какую повязку положить на рану или

чем накормить пациента, чтобы добиться эпителизации ра-

ны...» не следует забывать об адекватной разгрузке поражен-

ной конечности, повышении комплаентности больного путем

его обучения и необходимости компенсации СД.

Просмотров: 513

Автор: Шевчук Виталий

Дата: Четверг, 16 Января 2014

Купить можно в следующих городах: Киев, Харьков, Днепропетровск, Донецк, Луганск, Одесса, Запорожье, Львов, Ужгород, Кировоград, Кривой Рог, Херсон, Полтава, Черкассы, Чернигов, Черновцы, Николаев, Ивано Франковськ, Хмельницкий, Суммы