Ларингеальная маска – решение проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей в практике СМП

Обеспечение проходимости дыхательных путей - одна из ключевых задач оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями. 
«Золотой стандарт» обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты пациента от аспирации рвотными массами - эндотрахеальная интубация, но она не всегда осуществима на догоспитальном этапе вследствии недостаточного опыта, затрудненных условий или анатомических особенностей пациента. 
Установка ларингеальной маски - метод, практически не уступающий эндотрахеальной интубации, причем методика является более простой в исполнении, а частота удачных манипуляций в затрудненных условиях превышает таковую при интубации. 
Ларингеальная маска предлагается как дополнительное средство для оснащения бригад скорой помощи. 


Обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей – несомненно, одна из ключевых проблем оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями. 
В структуре классической «азбуки Сафара», являющейся общепринятым алгоритмом оказания реанимационной помощи мероприятиям по обеспечению адекватной проходимости дыхательных путей отводится первое место [1]. 
Однако, если часть мероприятий (запрокидывание головы, «тройной прием Сафара», очистка полости рта, введение воздуховода) реализуема работником СМП любой квалификации и опыта, то интубация трахеи, являющаяся, несомненно, наиболее надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации рвотными массами, требует специальных навыков, подкрепленных практическим опытом, которым обладают не все сотрудники СМП. 
Также нерешенной в свете оказания помощи на догоспитальном этапе является проблема «трудной интубации». Материалы конфиденциального опроса анестезиологов в Великобритании выявили, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи. Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1:2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1:300. Подобный конфиденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобритании за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи [2, 3]. И такие данные были получены среди профессиональных анестезиологов – т.е. среди людей, рутинно выполняющих несколько эндотрахеальных интубаций в день! Естественно, что среди обладающих несравненно меньшей практикой врачей и фельдшеров СМП проблем с проведением эндотрахеальной интубации можно ожидать в существенно большем проценте случаев. Кроме того, даже высокая степень профессиональной подготовки не позволяет осуществить эндотрахеальную интубацию в случае анатомических проблем в строении лицевого черепа и орофарингеальных структур. 
Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) разработаны специальные протоколы, алгоритмизирующие действие персонала в случае трудной интубации [4,5]. Данные рекомендации не адаптированы для ограниченных условий догоспитального этапа, соответственно, большинство пунктов являются заведомо нереализуемыми (вызов другого анестезиолога, использование фибробронхоскопа, применение светящегося проводника и т.д.). Практически, в настоящий момент у врача СМП есть только одна альтернатива в случае неудачной интубации – крикотирео- или трахеостомия. 
Из современных альтернативных (нехирургических) средств обеспечения проходимости дыхательных путей для нужд и возможностей догоспитальной помощи в условиях СМП наиболее пригодны комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод (Combitube® фирмы Kendall и аналогичные изделия) и ларингеальная маска. 
Использованию пищеводотрахеального воздуховода в практике СМП в свое время было уделено внимание [6], а вот ларингеальная маска в отечественных публикациях не рассматривалась, несмотря на то, что, в европейской практике [10] ларингеальная маска внедрена в оснащение медицинских и парамедицинских бригад как альтернатива лицевой маске и оральным и назальным воздуховодам.

Ларингеальная маска. 
Историческая справка: Ларингеальная маска (далее LMA™) была изобретена доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году. Является инновационным устройством, изначально разработанное как альтернатива лицевой маске. В коммерческом использовании LMA™ находится с 1988 года, была использована при проведении более чем 200 000 000 экстренных и плановых оперативных вмешательств. На настоящий момент не зарегистрировано ни одного смертельного случая, причиной которого явилось бы использование ларингеальной маски. Идея, лежащая в основе концепции LMA™ - «СОЧЕТАНИЕ МАКСИМУМА КОНТРОЛЯ С МИНИМУМОМ ПОБОЧНЫХ ВЛИЯНИЙ». 
Клинико-физиологические аспекты обеспечения дыхательных путей при помощи LMA™: 
LMA™ обеспечивает надежное поддержание проходимости дыхательных путей, обусловленное тем, что при правильном сдувании манжетки образуется гладкая плоскость в виде клина, которая позволяет легко проходить позади языка и надгортанника, при этом защитные рефлексы должны быть существенно подавлены, что обеспечивает гладкое введение, и врач должен иметь необходимые навыки. 
LMA™ сконструирована с учетом минимальности воздействия на глоточные структуры. Когда LMA™ полностью введена, при соблюдении рекомендованной техники введения устройства, то дистальный кончик манжеты LMA™ достигает дистального конца гипофарингса сразу над пищеводным сфинктером. 
Раздувание манжетки обычно вызывает небольшое движение кверху всего устройства, так как раздувающаяся манжетка частично отталкивается от треугольного основания гипофарингса. В окончательной позиции голосовая щель и апертуры LMA™ находятся на одной линии напротив друг друга. В отличие от других воздуховодов с манжетками, LMA™ формирует запирающее давление вокруг ларингеального периметра, величина которого составляет 2 кРа. Глотательные движения, следующие за введением и происходят за счет анатомического положения маски. Глотание вызывается стимуляцией многочисленных рецепторов на слизистой глотки и гортани, особенно на гортанной части надгортанника, ариоэпиглотических полях, проводимой по 9 и 10 черепно-мозговым нервам, как непроизвольный рефлекс. В то же время имеется рефлекторное закрытие голосовой щели, вызванное стимуляцией внутренней ветви верхнего гортанного нерва. Этим рефлексом объясняется, почему преждевременное введение LMA™ часто связано с полной невозможностью раздуть легкие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Обычно это происходит через 20 сек.

Преимущества ларингеальной маски: 
А) Простота и скорость использования и введения (проще, чем оро- или назотрахеальная интубация, но сложнее, чем использование Combitube®). Ларингеальная маска успешно устанавливается в 95-99% случаев [3]. В исследовании Marc Martel et all [11] было показано, что среднее время установки ларингеальной маски не превышает 15 секунд. Исследования военных медиков из США [12] показали, что в затрудненных условиях (химическое и биологическое загрязнение, использование защитной одежды) на 100 успешных установок ларингеальной маски приходится только 78 успешных интубаций. 
Б) Доступ к нижним дыхательным путям – через ларингеальную маску можно провести эндотрахеальную трубку до 6-6,5 мм диаметром, что позволяет осуществить интубацию трахеи при отсутствии ларингоскопа или при невозможности интубации методикой прямой ларингоскопии. Подобная манипуляция удается у 8 из 9 пациентов [11]. Также через просвет ларингеальной маски можно провести санационный бронхиальный катетер. 
При использовании Combitube® подобные манипуляции невозможны. 
В) Универсальность ларингеальной маски - LMA™ выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту, а «Combitube®» производится только в одном варианте, рассчитанном на пациентов ростом более 122 см и старше 15 лет. 
Г) Экономическая эффективность – по состоянию на сентябрь 2006 года цена на одноразовую LMA™ модели Unique любого размера составляет 616,6 рубля (материалы сайта www.skyda.ru), а на Combitube® производства Kendall - 98 $ (2620,5 рубля) (данные сайта www.rmed.ru). Таким образом, ларингеальная маска дешевле в 4,25 раза, чем Combitube®. 
Проблемы при использовании ларингеальной маски: 
Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого, её установка может быть затруднена при патологии глотки (глоточный абсцесс) [13].

Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях. 
При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску. 
Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.

Заключение: 
На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров. 
Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.

Источник: https://www.feldsher.net/forum/9-120-1

Просмотров: 646

Автор: Шевчук Виталий

Дата: Воскресенье, 23 Марта 2014

Маски ларингеальные

Партнёры
    Купить можно в следующих городах: Киев, Харьков, Днепропетровск, Донецк, Луганск, Одесса, Запорожье, Львов, Ужгород, Кировоград, Кривой Рог, Херсон, Полтава, Черкассы, Чернигов, Черновцы, Николаев, Ивано Франковськ, Хмельницкий, Суммы